Cuerpos extraños en esófago

Tomada de: https://consultadigestivo.com

Presentación

Examen Físico

Hombre de 50 años quien consulta con dificultad para tragar. Estaba almorzando con carne hace 1 hora y se tragó una pieza grande sin masticar. Refiere dificultad para tragar, molestia retroesternal y salivación en exceso.No hay disnea, no dolor torácico asociado, no otros síntomas. Antecedentes de HTA y dislipidemia.

Signos vitales:  TA: 147/80,  T 37ºC, FR: 18 x min, FC: 130 x min, SaO2 97% al ambiente.

EF: Paciente alerta, orientado, sentado con sensación de molestia en parte alta del esternón. Cabeza y cuello normal excepto por sialorrea, no se evidencia cuerpo extraño. Cardiopulmonar sin alteraciones. 

Manejo?

Cuerpo extraño esofágico

Antecedentes: El  cuerpo extraño (CE) esófagico puede producir impactación obstrucción, perforación o estenosis. Típicamente son pedazos de comida que no se mastican bien en personas con problemas deglutorios, niños o de avanzada edad.
Cuando hay perforaciones, suelen por objeto punzante o químico (ingestión o batería de botón), monedas, comida y juguetes.
En los adultos lo más frecuente son pedazos de comida u objetos (paciente psiquiátrico).

Ubicación: A la altura de C6 es lo más frecuente, a nivel del músculo cricofaringeo, (75%), esfínter esofágico inferior y la estrechez del cruce del esófago con la aorta. Cuando el cuerpo extraño traspasa el píloro, la mayoría de las veces ya no genera problema, excepto si son muy anchos (2-2.5 cm) o largo (> 6 cm) o si tienen bordes cortantes.

Historia y examen:
El adulto suele consultar por la sensación de atoramiento, dolor retroesternal, sensación de disnea, vómito, sialorrea y disfagia.  Tenga en cuenta que si no puede respirar debe aplicar el protocolo OVACE y aplicar Heimlich en paciente consciente o RCP en paciente que pierde conciencia. Pregunte por eventos previos, ya que en algunos adultos es repetitivo o tienen un factor de riesgo para obstrucción (ej. trastorno de deglución).
Los niños pueden tener  vómitos, disfagia, arcadas, dolor en cuello o pecho, babeo y estridor. Pregunte a los padres, sobre posibilidad de ingesta de objetos, juguetes, etc.
Evalúe la vía aérea:  Si el compromiso es severo puede pensar en laringoscopia y retiro con pinza de Magill o incluso en casos sveros adelantar un tubo cmo medida desesperada empujando el cuerpo extraño para alojarlo en uno delos dos bronquio fuentes (permitiendo que uno de los dos funcione) pero con un plan inmediato de fibrobroncoscopia y retiro.

Diagnóstico:
El hemograma puede mostrar elevación de leucocitos en caso de perforación, Los gases arteriales pueden mostrar Lactato elevado.

Cuerpo extraño en esófago

Imágenes

Imágenes:

Radiografía de tórax (PA y lateral), aunque puede no ser necesario si el cuerpo extraño es bolo alimenticio, otros objetos como herramientas, juguetes, monedas, si son visibles. Las monedas en esófago,  se presentan más frecuentemente en la proyección  AP, los huesos casi no se ven (menos del 50%). Las baterías de”reloj” “del tipo botón”,  pueden mostrar un signo de doble anillo.

TAC de Tórax: Alto rendimiento para objetos radiopacos y no radiopacos, con una sensibilidad cercana al 99%. La especificidad oscila entre 70% y 92%. 

Endoscopia:
Esta es el examen ideal y además de diagnóstico es terapéutico.

“El trago de Bario ha caído en desuso debido al riesgo de aspiración y mediastinitis.

Es importante según la situación valoración urgente por Gastroenterología para la Endoscopia digestiva alta (EVDA). Sobre todo en los siguientes casos; incapacidad para tragar, ingesta de pilas, monedas,  cuerpos extraños con riesgo de lesión interna.

Impactación de alimentos.
Terapia médica con glucagón (1-2 mg IV o IM puede relajar el esfínter esofágico inferior), aunque datos son controvertidos con respecto a la eficacia, también se puede intentar agua o bebida tipo refresco, si no funciona consultar a Gastro para EVDA.

Los principales efectos secundarios del Glucagón son náuseas y vómitos, (se debe dar antiemético) lo que aumenta el riesgo de daño tisular. 

Otros medicamentos como la nifedipina, benzodiazepinas, nitroglicerina) tienen una baja tasa de éxito y riesgo de efectos secundarios, por lo cual no son recomendados para su uso.

Batería del botón: (tipo reloj), Si está dentro del esófago. la perforación puede ocurrir en 6 horas. se suma el riesgo de toxicidad por mercurio. El manejo para retirarla es por endoscopia. Si pasa al estómago se puede manejar expectante.

Monedas. Esta descrita la extracción esofágica con una sonda de foley, sin embargo es más recomendable la endoscopia dentro de la primeras 24 horas.

Objetos afilados o punzantes: Puede existir perforación hasta en el 35% de los casos, prefiera Endoscopia rápidamente. Si se encuentra a nivel gástrico o más distal y hay signos de irritación peritoneal, interconsulta a cirugía genral de inmediato

Manejo

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Complicaciones: 

Obstrucción de la vía aérea, neumonía, perforación y necrosis, mediastinitis / infección, estenosis, perforación aórtica, daño / parálisis de las cuerdas vocales.

Luis Vargas

Medicina de Emergencias, Gerencia en Salud, Educación y TIC.

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Luis Vargas

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Saludos amigos, les comparto mi nuevo canal de Podcast, donde espero discutir con ustedes, temas de Urgencias, Emergencias, Desastres y Educación.

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Luis Vargas

Medicina de Emergencias, Gerencia en Salud, Educación y TIC.

Equilibrio ácido-base: el mejor enfoque clínico.

Resumen

Las alteraciones del equilibrio ácido-base se pueden presentar en pacientes de forma primaria o secundaria a un proceso patológico como la diabetes mellitus o la falla renal entre otros. El objetivo de este artículo es explicar y orientar la correlación clínica del paciente con los parámetros de los gases arteriales de manera sencilla y precisa, para realizar un diagnóstico de las alteraciones del equilibrio ácido-base correcto, que permita efectuar intervenciones terapéuticas adecuadas y oportunas. Se realizó una revisión no sistemática de la literatura científica en la cual se consultaron las siguientes bases de datos: PubMed, ScienceDirect, Scopus y OvidSP en busca de artículos relevantes. Se concluyó que el exceso o déficit de base es una herramienta útil de los gases arteriales, que aunada a la historia clínica, el pH y la presión parcial de CO2 estima de forma muy precisa el componente metabólico del equilibrio ácido-base.

Descarga aquí:

Luis Vargas

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12 cosas que un médico de Medicina de Urgencias quiere que sepas sobre el departamento de emergencias

Tomado del Blog: https://mydoctorfriend.wordpress.com

A pesar del hecho de que la mayoría de las personas habían tenido la desgracia de visitar el departamento de emergencias (ED) en algún momento de su vida, descubri que muchas personas realmente no entienden lo que sucede en el servicio de urgencias. Estos son algunos de los malentendidos más comunes que se encuentran en mi trabajo como médico de urgencias.

 

  1. La medicina de emergencia es una especialidad
    Sí, realizamos capacitación en residencia para aprender a trabajar en el servicio de urgencias. Esta capacitación duró 3-4 años después de la escuela de medicina y en ocasiones llegó por otros 1-3 años de capacitación adicional para certificaciones de subespecialidades, como medicina de emergencia pediátrica, toxicología, ecografía de emergencia, servicios de médicos, investigación , medicina hiperbárica y subacuática, o medicina deportiva, por nombrar algunos.  Otros especialistas solo ingresarán al servicio de urgencias por razones de emergencia. Además de ser especialistas en emergencias médicas, estamos entrenados para evaluar qué pacientes necesitamos de inmediato la participación de otro especialista y en qué situaciones podemos esperar. Estamos capacitados para la extensión de todos los otros especialistas en medicina para la determinación de que usted tiene una emergencia y la mejor manera de dirigirlo desde allí, a diferencia de otros especialistas, estamos disponibles para las 24 horas del día, los 7 días de la semana. semana, 365 días al año.
  2. La medicina de emergencia es una especialidad para otros profesionales también
    Cuando acude a la sala de emergencias, verá muchos profesionales médicos, como enfermeras, asistentes médicos, enfermeras practicantes, asistentes de atención al paciente y especialistas en vida infantil. Muchos pasan por un entrenamiento extra para trabajar en el servicio de urgencias debido a las habilidades especializadas requeridas para trabajar allí. Cada profesional tiene un rol en el cuidado de usted en el servicio de urgencias y puede parecer que hay muchas personas que lo visitan y le hacen preguntas. Nos comunicamos entre nosotros, pero la mejor fuente de información más precisa proviene de usted, por lo que a veces queremos escuchar lo que está sucediendo directamente de usted.
  3. Somos eficientes pero no podemos hacer todo desde el ED
    Nuestra eficiencia es la razón por la cual las personas acuden y son enviadas al servicio de urgencias. Tenemos acceso a la letanía estándar de laboratorios e imágenes, pero no todo se puede pedir y realizar desde el servicio de urgencias. Usamos las pruebas que tenemos para determinar qué, cuándo y dónde debe obtener pruebas o tratamientos adicionales necesarios. Algunas pruebas, como las resonancias magnéticas, tienen una disponibilidad extremadamente limitada, si es que lo son, de ED. Tampoco podemos proporcionar segundas opiniones bajo demanda para asuntos médicos que los especialistas externos manejen con usted. Estamos capacitados para evaluar si tiene una emergencia médica o un problema médico que requiera que lo admitan o que tenga un procedimiento urgente o emergente. Los especialistas también tienen obligaciones con los pacientes que han programado para la consulta y no acuden al servicio de urgencias para ver a los pacientes a menos que haya una necesidad urgente o urgente de hacerlo. No pueden estar en todas partes a la vez.

    Las condiciones médicas que han estado ocurriendo durante meses o años también son muy difíciles de evaluar desde el servicio de urgencias porque estas condiciones a menudo son complicadas y con frecuencia ya han sido evaluadas por otro médico. La evaluación adicional por lo general requiere pruebas más complejas o ensayos de tratamiento que no pueden realizarse de manera efectiva desde el servicio de urgencias.

    Una vez que hayamos determinado si es seguro que le den el alta en su hogar o si necesita que lo admitan, debemos pasar su atención al siguiente proveedor para que lo ayude con sus necesidades médicas desde allí.

  4. Estamos principalmente allí para EMERGENCIAS
    Esto significa que, aunque casi el 50% de la atención médica se brinda en el servicio de urgencias en EE. UU., No toda esa atención es emergente. Las enfermeras de triage están capacitadas para ayudar a priorizar qué personas tienen más probabilidad de tener una emergencia médica (es decir, personas que podrían morir o quedar mutiladas permanentemente si tienen que esperar) sobre las personas que no lo están. Si no tiene una emergencia médica, es posible que tenga que esperar hasta que atendamos los que sí lo están, ya sea que haya ingresado por su cuenta o haya necesitado una ambulancia para llevarlo. Esto es frustrante, pero lo agradecerá el día en que usted o su ser querido es el de la emergencia y dejamos todo para cuidar de usted.
  5. Es posible que su médico lo haya enviado al departamento de emergencias, pero lo que recomendamos puede no ser  que no le enviaran por aquí.
    A menudo las personas son enviadas al servicio de urgencias porque la preocupación que tienen no se puede evaluar adecuadamente por teléfono y su médico o enfermera considera que es necesaria una visita urgente en persona al servicio de urgencias para determinar si es necesario hacer algo en términos de evaluación o pruebas. o tratar antes de la próxima cita de oficina disponible. Y a pesar de que su proveedor pensó que podría necesitar un trabajo de laboratorio, una radiografía o una consulta en persona de un ortopedista, no lo han visto. Después de que lo evaluemos, sus necesidades pueden terminar siendo muy diferentes. Algunos proveedores no entienden lo que podemos ofrecer de manera realista en el servicio de urgencias, así que no se enfade con nosotros si su proveedor no comprende bien nuestras capacidades en el servicio de urgencias.
  6. Lo hemos visto y escuchado todo: estamos aquí para ayudarlo.
    Para que eso suceda de manera efectiva, debe ser honesto con nosotros. No somos la policía. No estamos aquí para juzgar. Somos proveedores de atención médica y nuestra principal preocupación es su salud y bienestar. Por favor se honesto con nosotros Y, por favor, no sienta la necesidad de evitar tratar su propio dolor o fiebre antes de entrar. ¡Creeremos que ya tuvo más dolor o fiebre antes!
  7. Pasamos mucho tiempo sentados
    Esta es una realidad de la medicina moderna. Actualmente, se requiere que todos ingresen una gran cantidad de datos electrónicos sobre casi todo lo que puedas imaginar. Entonces, sí, nos verás sentado frente a la computadora. Mucho. No nos gusta más de lo que tú lo haces. También nos comunicamos mucho con otros proveedores en todo el sistema de atención médica, lo que significa que a menudo estamos hablando, esperando para hablar o tratando de comunicarse con alguien para hablar por teléfono. Esto requiere más sentado. Esto nos lleva a nuestra próxima verdad ED …
  8. El personal de ED se ve interrumpido
    Mucho. Estamos acostumbrados a la multitarea porque todo el personal está trabajando para atender a varias personas a la vez. Un estudio reciente mostró que los médicos de urgencias son interrumpidos un promedio de 12.5 veces / hora durante un turno. La medicina moderna requiere que realicemos más tareas aparte de las que están directamente a su lado, especialmente en la computadora, por lo que es probable que este número aumente. Hacemos todo lo posible para limitar las interrupciones, pero a menudo esto no es posible debido a las necesidades urgentes del paciente, a los consultores llamando, a los médicos de atención primaria que llaman, a los resultados urgentes de laboratorio que necesitan atención, a las órdenes que deben ingresarse en la computadora, etc. Sea paciente si nos llaman en medio de atender sus necesidades. Honestamente, no interrumpiríamos nuestro tiempo con usted si no fuera necesario.
  9. Gran parte de su atención en el servicio de urgencias depende de fuerzas externas al servicio de urgencias
    Sabemos que el ED es el último lugar al que alguien quiere ir debido a las largas esperas para casi todo. Un gran volumen de personas que se presentan en un momento dado o una persona que llega y necesita mucha atención inmediata puede ralentizarlo para todos. También estamos a menudo a merced de lo que está sucediendo en áreas fuera del ED. Por ejemplo, si el laboratorio recibe muchas muestras a la vez, es posible que tengamos un retraso en los resultados de laboratorio. Si el sistema informático de radiología se cae, es posible que tengamos que esperar a que se realicen o lean los rayos X. Si el cirujano está en el quirófano, es posible que no podamos tomar una decisión final sobre si necesita cirugía o no. Si el hospital está lleno, su habitación para pacientes hospitalizados debe ser limpiada por el servicio de limpieza, la enfermera que lo atenderá en el piso de pacientes hospitalizados está ocupada, o nuestro personal de transporte está ocupado moviendo a otro paciente a su destino, es posible que esté gastando tiempo esperando en el servicio de urgencias para pasar a su cama de paciente interno.
  10. A veces nos parece poco profesional
    La ER es una gran sala abierta, cuando lo piensas. Esto es para que podamos vigilar a nuestros pacientes porque estamos acostumbrados a que las cosas cambien en un centavo. Como resultado, nos escucha en nuestra área de trabajo. A veces, algo puede ser divertido o puede escuchar comentarios entre el personal. No están hablando de ti. Se trata de que el personal se quite algo de la frivolidad de su trabajo a veces horrible, emocionalmente agotado y difícil. Hacemos todo lo posible para ser respetuosos con el ruido, pero en un espacio abierto, a veces el volumen de nuestras voces se lleva lo mejor de nosotros. Nos disculpamos de antemano por esto.
  11. A veces parece que no tenemos suficiente personal
    ¡Y eso es porque a veces lo somos! En general, los ER tienen un volumen promedio, por lo que algunos días tenemos una escasez de personal debido a que el volumen es más alto de lo normal. Cada médico, enfermera, asistente médico, enfermera practicante y asistente de atención al paciente está tratando de atender a varias personas a la vez. Todos estamos trabajando en una lista de “cosas por hacer” que nunca termina todo el tiempo que estamos allí. Si esa lista es larga, debemos priorizar según lo que médicamente debe suceder primero.

    La complejidad de las tareas que debe realizar el personal en comparación con hace 15 años también significa que hay mucho más en nuestros trabajos ahora que no sucede al lado de la cama, a pesar de las crecientes demandas de ver a más personas con el mismo o menos recursos de personal Esto puede hacer que su espera por una habitación, la enfermera, el médico, los resultados de laboratorio, etc., por más tiempo. A veces esto significa que será evaluado desde la sala de espera, en el pasillo o moviéndose alrededor de la sala de emergencias. Por favor tengan paciencia con nosotros. Créame, estamos trabajando lo más rápido que podemos para poder ver a tantas personas como podamos de la manera más eficiente y efectiva posible. Días como este pueden significar que no hay descanso para la comida o el baño para nosotros … literalmente.

  12. Cada paciente es un VIP
    Entendemos que es angustioso y provoca ansiedad venir al DE. No estarías allí si no sintieras que tu problema era urgente o emergente. Lo conseguimos Nos esforzamos por tratar a cada paciente lo mejor que podamos, sin importar quiénes sean o a quién conozcan. Tratar a las personas de manera diferente en función de estos factores no está en nuestros genes. Trabajamos en el servicio de urgencias porque queremos ocuparnos de cualquier persona que entre a nuestra puerta lo mejor que podamos.

     

    Aquellos de nosotros que trabajamos en el ED trabajamos allí porque no podemos imaginarnos trabajando en otro lado. A pesar de todos los desafíos, realmente amamos cuidarlo en su momento de necesidad. Espero que esto haga que retrocedamos un poco en lo que hacemos y espero que no necesitemos verte en el servicio de urgencias pronto.

RECUERDA: URGENCIAS ES CRÍTICO, NO RÁPIDO…

 

Luis Vargas

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Lista de multiples proveedores de MOOC en todo el planeta

Han pasado más de cinco años desde que la educación en línea recibió un gran impulso cuando tres cursos gratuitos en línea, todos impartidos por profesores de Stanford, se lanzaron en octubre de 2011. Cada uno de estos cursos ha tenido más de 100,000 estudiantes. Poco después, se lanzaron Coursera, edX y Udacity y los medios comenzaron a llamar a los cursos ofrecidos por estos sitios web “MOOCs”: Massive Open Online Courses.

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Luis Vargas

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¿Quieres hacer un Curso Virtual de Urgencias?

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Luis Vargas

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Descripción:

Curso interactivo de Emergencias Médicas, diseñado para el personal de salud de áreas de urgencias y medicina prehospitalaria. Orientado a fomentar conceptos clínicos que mejoren la práctica médica, toma de decisiones e intervención asertiva de los casos que se presentan en urgencias médicas. El curso ofrece una ventana académica de interacción entre los participantes de diferentes países, a través de la cual, se comparten experiencias clínicas relacionadas con los módulos académicos en desarrollo. Los foros son espacios educativos orientados por los instructores, que buscan enriquecer aún más el conocimiento a través de la experiencia tanto del docente como de los participantes.

Contenido de cada módulo. (Se pueden tomar x separado)

Módulo de Emergencias Médicas
IAM CEST, IAM SEST, Crisis HTA, Asma, EPOC, TEP, TVP, ACV, Sd. Convulsivo, Cefaleas, HVDA, HVDB, Pancreatitis y Colecistitis, Dolor Abdominal Agudo.
Módulo de Trauma
Evaluación Inicial, Vía Aérea, Shock, Tx Cuello, Tx tórax, Tx abdomen, TCE, TRM, Tx embarazo, Quemados, Tx Anciano, Tx Pediátrico.
Módulo de Toxicología
Manejo inicial, Simpaticomiméticos, Colinérgicos, Tricíclicos, Benzodiacepinas, Opiáceos, Acetaminofen, Salicilatos, AINES, CV, Beta Bloq y Anti Ca, Cáusticos, Anticolinérgicos, Alcoholes tóxicos.
Módulo de Pediatría
Bronquiolitis, Crisis Asmática, Neumonía, TCE, Estatus Convulsivo, Neuroinfección, L&E, Cetoacidosis diabética, Diarrea, Reanimación pediátrica, Reanimación neonatal, Procedimientos en pediatría.

Mira de que se trata en este video:

Instructores:

Especialistas en Medicina de Emergencias y Pediatría

Certificación:

Certificación en Curso de Emergencias médicas, x módulos o Curso Completo,
Certifica Protect Training y ALACED.

Fecha de inicio: Octubre 1 de 2017 (Comienza el primer lunes de cada mes sucesivamente, el módulo que elijas)

Dirigido a: Personal de salud, médicos, enfermeras, residentes, estudiantes, personal de prehospitalaria, técnicos, etc.

Requisito previo: Ninguno

Estructura: Modulos temáticos separados o todos en conjunti.

Formato: Virtual

Precio Curso:

$300.000 COP x módulo.
$890.000 COP Curso completo

USD: 105 Cada módulo
USD: 310 DOLARES Curso completo.
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Entérese de que se trata el Curso virtual y como puede inscribirse.
Informes:
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Luis Vargas

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